夕食十分の非常識なダイエット成功法則／ＢＯＳＳダイエット方法・トライアルお申し込み

BOSSダイエット法にチャレンジしてみたい！
そんなあなたに３日間試せるお試しセットをご案内しています。
他のダイエット方法は健康に対して不安だ、
いろいろなダイエット方法を体験したがうまくいかない、
という方もぜひ一度お気軽におためし下さい。
お試しセットは１０００円です。下のフォームからお申し込み下さい。

　アンケートにご記入いただきますと、専任のカウンセラーより（ご希望の日時に）お電話いたします。カウンセリングは、およそ５～１０分ぐらいとなります。BOSS法の効果的なやり方やお食事のアドバイス、また健康面のご質問にお答えする等させていただいております。

　また、BOSSダイエットでは、トライアル時からお好きなときに電話による無料カウンセリングが受けられるようになっており、このアンケートがその方のカルテとなります（このカウンセリングは、BOSSダイエットをなさるかたに、きちんとした結果をだしていただけるようにするためのサポートです）。

専門のカウンセラーが、目標とする結果がでるまでアドバイス！
お問い合せ・ご質問がございましたらお気軽におよせください。

※は必須項目です
お名前（姓）：※	全角　例）山田
お名前（名）：※	全角　例）京子
ふりがな：※	全角　例）やまだきょうこ
電子メール：※	半角英数字のみ　例）boss@bossdiet.info
郵便番号：※	８桁
都道府県：※	※お選びください
住所１（市町村、町名）※
住所２（番地、ビル名）※
電話番号：※

下記アンケートにもお答えください。

年齢：

歳

性別：

男性女性

どこで知りましたか？

Yahoo Google Msn 紹介その他

身長

ｃｍ

体重

ｋｇ

Ｑ１・何kgやせたいですか？

ｋｇ

Ｑ２・あなたにとってちょうど良い体重は何Kgですか？

ｋｇ

Ｑ３・典型的な１日の朝食は？

和食パン食食べないその他

Ｑ４・典型的な１日の昼食は？

外食仕出し弁当弁当持参その他

Ｑ５・典型的な１日の夕食は？

自宅でつくる外食両方

Ｑ６・お酒は飲みますか？

飲まない
飲む　→　１週間に　日　

Ｑ７・今までに何かダイエット
　　　をしたことがあればお書きください。

Ｑ８・カウンセリング予約日と
　　　時間をご記入下さい。※

（カウンセリング時間はam9:00～pm7:00までに
お願いいたします）ただし、日祭の休日はお受け
できません。土曜日は受け付けています。

予約日月日時　

予約状況は右で確認して下さい

Ｑ９・ご質問がありましたら
　　　お書きください。

このダイエット方法にかかる費用は？　一ヶ月で19,950円です。　

　今後、当サイトよりメルマガ等のお知らせを希望しない方はチェックをはずして下さい。

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カウンセリングのお約束の時間には、弊社のカウンセラーが必ずご連絡いたしますので、
ご不在のないようにお願いいたします。もし、ご不在の場合は「予約の取り消し」となります。
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